Załącznik nr 3

                                                                                                                    Liceum Ogólnokształcące

                                                                                                                    im. Noblistów Polskich w Rydułtowach

            Wyrażam zgodę na wystąpienie Dyrektora ………………….do Poradni Psychologiczno - Pedagogicznej w ……………………………. z wnioskiem o przeprowadzenie diagnozy i wskazanie sposobu rozwiązania problemu mojego dziecka………………………………………………………………………………...ur………………………………….w …………………………………………………………,zamieszkałego…………………………………………………………………………………....................………………………………………………………………………………………………….........................................................................

                                                                                                                ……………………………………………………..

                                                                                                                       podpis rodzica/prawnego opiekuna